烟 台 新 安 男 科 医 院 公 用 笺

烟新便〔2020〕07号

关于规范门诊医疗文书档案管理的通知

院属各部门、各科室：

为强化门诊医疗文书档案管理，特规定如下：

    1、门诊医疗文书日清日结

门诊产生的各类治疗处置知情同意书、手术知情同意书+手术记录、输液卡、治疗处置通知单、手术通知单、检查申请单、检验申请单等门诊医疗文书采取日清日结制，即当日下班前整理装订当日科室发生的各类医疗文书（收费凭证附后），加装封面，封面必须包含四项要素：科室、类别、日期、装订人（封面样本见附件），基本参照我院药房的做法。输液、特殊治疗等项目，应要求患者在治疗结束后签字确认。

装订成册的门诊医疗文书由科室按日期顺序定位保管。受空间制约不具备保管条件者，可联系医务部存入病案室。

    以上门诊医疗文书按照《山东省病历书写规范（2010版）》要求规范书写，列入病历质控范畴。

本项工作由医务部指导，科室负责人安排人员执行，要形成工作常规，坚持执行。

2、门诊病历由患者保存

我院不具备保存门诊病历的条件，门诊病历应交由患者本人保管。请门诊医师按照病历书写规范认真书写，避免医疗纠纷。一旦发生医疗纠纷，医务部进行事实调查时，门诊病历由患者提供，我院保存的医疗文书由责任科室提供。

3、规范门诊日志等登记类医疗文书管理

门诊日志、传染病登记本等登记类医疗文书由科室按年度连续编码存放在科室，以便查阅；封面编码由使用人执行，编码规则：科室+年度+序号，如泌尿外科一诊室2020年度第1本；登记本再次印制时，封面上应印刷上述信息。受空间制约不具备保管条件者，也可联系医务部存入病案室。

    本通知自发布之日起执行。违反者，按照违反核心工作制度和绩效考核办法处理。

                                2020年6月30日

附件：门诊医疗文书装订封面样本

例1：                                 例2：                  

科室：泌尿外科一诊室                  科室：检验科            

类别：特殊治疗同意书                  类别：检验申请单        

日期：2020年1月1日                         日期：2020年1月1日   

装订人：王一                            装订人：李一